Aktywny Samorząd 2019 – Wnioski na Moduł I z załącznikami

Wnioski na Moduł I z załącznikami

Obszar A – likwidacja bariery transportowej:

Zadanie 1– pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, dla osób z dysfunkcją narządu ruchu

do pobrania: załącznik do Zadania 1 zawierający:

Wniosek o dofinansowanie
Zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
Zał. nr 2 informacja o  przetwarzaniu danych osobowych
Zaświadczenie lekarskie Ob. A zad. 1

Zadanie 2 i Zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, dla osób z dysfunkcją narządu ruchu lub z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego

do pobrania: załącznik do Zadania 2 i Zadania 3 zawierający:

Wniosek o dofinansowanie
Zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
Zał. nr 2 informacja o  przetwarzaniu danych

Zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu

do pobrania: załącznik do Zadania 4 zawierający:

Wniosek o dofinansowanie
Zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
Zał. nr 2 informacja o  przetwarzaniu danych
Zał. nr 3 zaświadczenie lekarskie Ob. A zad. 4

Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym:

Zadanie 1 i Zadanie 2

Zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności
(do 16 roku życia) lub do o sób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych

Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania.

do pobrania: załącznik do Zadania 1 i Zadania 2 zawierający:

Wniosek o dofinansowanie
Zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
Zał. nr 2 informacja o  przetwarzaniu danych
Zał. nr 3a zaświadczenie lekarskie Ob. B zad. 1 ruch
Zał. nr 3b zaświadczenie lekarskie Ob. B zad. 1 wzrok Dorośli
Zał. nr 3c zaświadczenie lekarskie Ob. B zad. 1 wzrok Dzieci

 

Zadanie 3 i Zadanie 2

Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku.

Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania.

do pobrania: załącznik do Zadania 3 i Zadania 2 zawierający:

Wniosek o dofinansowanie
Zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
Zał. nr 2 informacja o  przetwarzaniu danych
Zał. nr 3 zaświadczenie lekarskie Ob. B zad. 3 wzrok

Zadanie 4 i Zadanie 2

Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności
(do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy.

Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania.

do pobrania: załącznik do Zadania 4 i Zadania 2 zawierający:

Wniosek o dofinansowanie
Zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
Zał. nr 2 informacja o  przetwarzaniu danych
Zał. nr 3 zaświadczenie lekarskie Ob. B zad. 4 słuch

Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem  o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności.

do pobrania: załącznik do Zadania 5 zawierający:

Wniosek o dofinansowanie
Zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
Zał. nr 2 informacja o  przetwarzaniu danych

Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się:

Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób
z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności.

do pobrania: załącznik do Zadania 2 zawierający:

Wniosek o dofinansowanie
Zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
Zał. nr 2 informacja o  przetwarzaniu danych

 Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości

do pobrania: załącznik do Zadania 3 zawierający:

Wniosek o dofinansowanie
Zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
Zał. nr 2 informacja o  przetwarzaniu danych
Zał. nr 3 zaświadczenie lekarskie Ob. C zad. 3

Zał. nr 4 specyfikacja C3 O proteza

Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości)

do pobrania: załącznik do Zadania 4 zawierający:

Wniosek o dofinansowanie
Zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
Zał. nr 2 informacja o  przetwarzaniu danych
Zał. nr 3 zaświadczenie lekarskie Ob. C zad. 4
Zał. nr 4 specyfikacja C43 O naprawa

 Zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego

do pobrania: załącznik do Zadania 5 zawierający:

Wniosek o dofinansowanie
Zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
Zał. nr 2 informacja o  przetwarzaniu danych
Zał. nr 3 zaświadczenie lekarskie Ob. C zad. 5

Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej.

do pobrania: załącznik do Obszaru D zawierający:

Wniosek o dofinansowanie
Zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
Zał. nr 2 informacja o  przetwarzaniu danych

 

Ostatnie wpisy

Accessibility
Zamknij